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石城县健康扶贫工作相关思考及建议

文章来源:    发布时间:2018-01-02 11:08

   健康扶贫“四道医疗保障线”是赣州市委、市政府为减轻城乡贫困人口个人医疗支出的负担,防止“因病致贫、因病返贫”而建立的健康扶贫政策,具体包括:“城乡居民基本医疗保险”、“大病保险”、“贫困人口疾病医疗补充保险”、“医疗救助”四道医疗保障线。今年以来,石城县认真贯彻市委、市政府打赢脱贫攻坚战的决策部署和健康扶贫工作的具体要求,积极构建健康扶贫“四道医疗保障线”长效监管机制,规范定点医疗机构行为,完善操作规程,提高医保监管水平,做了大量工作,获得群众好评,赢得社会赞誉。但由于政策初创,群众高度觉悟等因素,贫困户住院控费形势严峻,一定程度上影响了政策的实施效果和基金安全

石城县现有贫困人口6万余人,2017年县财政筹资2600余万元所有贫困人口缴纳了城乡居民基本医疗保险参保费用、购买了大病保险、商业补充保险,纳入民政部门救助范围。各相关部门通力协作,通过加大宣传,强化培训,按照时间节点严格发放贫困人口“一卡通”,实现了一人一卡,专人专用,使贫困人口全部享受到了四道保障线。在管理上,加强了对贫困人口住院登记身份识别,采取了填写《城乡贫困人口就医身份确认表》,绑定帮扶干部,实行经管医生责任追查制管理措施防范冒用贫困户身份骗取医疗保险基金行为。5月份起,“四道保障线”正式纳入医保系统一次性核算,“四道”浓缩成“一道”,由医院先垫付,相关部门再补偿,成功实施“先诊疗,后付费”及时结算就诊原则,极大的减轻了就医群众垫付医疗费用的压力;截止到12月中旬,通过“一站式”结算服务贫困人口达16800人次,结算医疗总费用达6399.55万元,直接报销费用达6159.09万元,“四道医疗保障线”报销比例总和达96.2%,就医群众个人负担平均约4%。“四道医疗保障线”服务精准扶贫大局,为贫困户脱贫致富起到了重要保障作用。              

但是,由于制度太“好”,控费措施相对滞后2017年也出现医疗费用的“大跃进”情况。部分贫困户由于觉悟不高,觉得贫困光荣,吃政策之利,经常小病大治、无病就医,相互攀比,造成基金浪费严重,甚至对正常的医保管理秩序也造成严重冲击。6月份以来,全县贫困人口的就诊人次月环比增加300人次/月,医疗总费用月环比增加130万元/月;10-11月份,全县贫困人口的医疗总费用进一步飙升,月环比增加1100.10万元,致使“四道医疗保障线”中的第三道疾病医疗商业补充保险出现了收不抵支情况

“四道医疗保障线”这一健康扶贫的好政策如何可持续地实施,成为贫困群众实实在在的保障,笔者从医保监管角度,提出一些个人思考及建议,仅供参考。

(一)责任主体有待明确基本医疗保险由医保局经办,大病保险、疾病医疗补充商业险分别由中标的商业保险公司经办,民政救助由民政部门办理,四个单位分别管理四块资金,谁经办谁负责,这是职责核心,合乎法理法规。为方便群众,采取的资料互认、一站式办公、甚至现在的出院一次性结算(由医院垫付),都是工作方式,方式不能动摇本质。目前由于医院垫付在先,医保支付在首,一些部门甚至是政府领导认为医保要负监管责任,观念上的紊乱影响了制度设定。目前的现状是医保部门项项文件上明确有责任,保险公司、民政部门因“按医保结算结果再核算”,惯性使然,极少独自履行其监管责任,把过错推给站在首位的医保部门。

为此建议:一是明确四道医疗保障线各道线的监管责任,特别明确大病保险、疾病医疗补充商业险的承保保险公司的主体责任,要“权责相当”,由商业保险公司承担经办、审核、赔付等职责及资金盈亏风险,否则,既不去收费,又不去监管,赔付金额都由医保部门计算,保险公司搭便车运作,坐享商业利润,不利于此项政策的长期发展。

二是基于目前四道保障线已正式纳入医保系统一次性核算,群众不再需要到四道保险线合署办公窗口递交资料,合署办公窗口设置已无意义,建议取消,节省各部门人力资源。

(二)补偿方式有待完善贫困与非贫困人员待遇相差甚远,无形中增加了社会矛盾,严重造成不良社会影响,安全维稳等系列问题凸显。医保无起付线、住院减免相关费用、目录外的费用也可报,民政一律都给救助,住院个人负担控制在10%以内,这些贫困户的“好待遇”,给贫困户带来利好的同时,也给一些本应该特殊照顾的群体造成失落,如功勋人员(离休干部、退休县级领导、伤残军人)不平稳,不少普通群众也有意见,如原企业改制的退休人员,政府给他们落实了职工医保,当时一片叫好,但现在对比一下贫困户,也大感后悔,不理解,甚至要求取消职工医保,给“争当贫困户”现象推波助澜。加上部分贫困户的认识有限,竟连自费10%以内部分也逃费,要求免费就医住院,侵占紧张的医疗资源,也使医院管理者十分头痛。为此建议:对现有的贫困户政策实施细则进行微调,在保障贫困户住院个人负担总体控制在10%以内的前提下,分医院级别给予制定不同控制标准,如在县内乡镇医院就医的,个人负担控制在5%内,在县内二级医院就医的,个人负担控制在10%内,转出县外,在市内就医的,个人负担控制在20%内,转出市外就医的,个人负担控制在35%内,控制个人负担比例通过调整二三道保障线的报销比例和报销范围来实现。这样可防止贫困户在无法监管的市外医院大量使用昂贵、高价的药品、材料、服务,“吃”空医保基金现象。

(三)科学合理经办转院。从方便群众办事角度,是应让贫困户便利转院,但要控制医疗费用总额,又要严把转院关。目前,我县转院统一由县医院把关,贫困户想“走”与医院不想“放的矛盾十分尖锐,具体办事人员经常被贫困户误解、投诉,使医院、医保经办部门承担较大压力。为此建议:上级部门尽快出台规范转诊转院制度,或者限定贫困户的转院病种(让贫困户自行选择低报销比例至外地和高报销比例在本地治疗两种结果),同时推进医疗远程服务,让贫困户基本留在统筹地区治疗。

(四)精准识别贫困人员身份。贫困户在本村,人人认识,到了乡镇医院,仅少数医生认识,到了县城医院,基本没有医生认识,这就容易出现假冒贫困户就医。目前贫困户虽然有一大堆资料表格、一卡通等,但多数是收入数字,至于贫困户外貌特征,一直是空白。贫困户证件借给别人住院使用的做法,目前无有效方法来控制,完全靠贫困户自觉,本地医疗机构无法管,外地的机构不监管的情况严重为此建议:一是建议尽快出台全国统一的贫困人口身份识别制度,各地医保系统尽快利用智能监管审核系统重点监控贫困就医患者身份、消费清单情况。二是增强现有医保管理信息系统功能,加入至外地医院远程采集人像、远程对话查询认证等功能。三是与户籍系统对接利用指纹设备等技防手段代替人员。(罗容生 李华英


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